Datos personales:  
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    Género:    
    Edad:    
 
  Antecedentes personales:  
    ¿Tiene uno de los siguientes diagnósticos?  
         
         
         
         
         
       
     
 
 
  Antecedentes familiares:  
    ¿Tiene alguno de los siguientes antecedentes por parte de madre o de padre o familiar directo?  
         
         
         
 
  Síntomas:  
    ¿Tiene dolor en una o más de las siguientes partes del cuerpo?  
         
         
         
         
         
         
         
         
    ¿Tiene algunos de los siguientes síntomas?  
         
         
         
         
         
         
         
         
         
     
         
         
    Tiene dificultad: